Ambulatorio Oculistico Dott. Carlo Chiesi

Notizie utili su argomenti di Oftalmologia Pediatrica

Strabismo Alcuni cenni per i naviganti

Per domande via e-mail

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Stenosi via lacrimale Alcune utili considerazioni
Cataratta congenita Un problema a lungo termine
Glaucoma congenito Un problema d’angolo
Vizi di refrazione Per vederci chiaro
Terapia con Tossina Botulinica Un miorilassante  
Nozioni preliminari per i NON addetti ai lavori

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lo Strabismo

Alcuni cenni per i naviganti

Sei muscoli per ciascun occhio ci permettono di volgere lo sguardo in tutte le direzioni. Una serie di complessi meccanismi nervosi centrali e periferici supportano la loro coordinazione e fanno in modo che i due occhi restino allineati fra loro in tutte le direzioni di sguardo, permettendoci così di mantenere costantemente una visione binoculare (contemporanea con entrambi gli occhi) dell’ambiente che ci circonda. Quando tale allineamento oculare viene a mancare si parla di strabismo.

Esso può manifestarsi sia nei bambini (fin dalla nascita o nei primi anni di vita), che negli adulti. Mentre in questi ultimi si verifica il fenomeno della visione doppia (diplopia), il bambino, che è ancora in un’età di sviluppo delle funzioni visive, ha la capacità di eliminare la seconda immagine e quindi di non accorgersi di questo fastidioso disturbo. Questo meccanismo di compenso, detto soppressione, non è però del tutto positivo, in quanto porta col tempo ad un minor utilizzo dell’occhio deviato e quindi ad un mancato completo sviluppo della sua capacità visiva. L’occhio strabico resta quindi un occhio “pigro” (ambliope) che, se non curato per tempo, non riuscirà mai più a raggiungere una buona acuità visiva (neppure con gli occhiali). Il metodo più semplice ed efficace è ancora quello di fare in modo che venga utilizzato l’occhio ambliope mediante un’occlusione adeguata dell’occhio fissante. E’ quindi importante sapere che un bambino affetto da strabismo deve essere curato il più precocemente possibile e che i migliori risultati si ottengono iniziando le adeguate terapie (occhiali ed occlusione) già a pochi mesi di vita.

Negli adulti non si corrono questi rischi di iposviluppo visivo, ma ci si scontra con il problema diplopia. Anch’essa, nella stragrande maggioranza dei casi, può essere risolta con una serie di interventi terapeutici che, graduati nel tempo, vanno dalla semplice occlusione dell’occhio deviato, all’uso di lenti prismatiche, all’utilizzo della tossina botulinica, fino ad un vero e proprio intervento chirurgico.

Nella nostra breve disamina ci resta da prendere in considerazione il problema "estetico" (anche se la deviazione oculare è più da considerarsi un problema sociale e relazionale interindividuale). Anche in questo caso si devono distinguere i bambini dagli adulti. Nei pazienti al di sotto dei 15-16 anni in genere non si incontrano particolari problemi in una correzione chirurgica dello strabismo. E’ anche giusto però ricordare che non tutti gli strabismi vanno corretti chirurgicamente. Ad esempio alcuni pazienti vanno trattati con il semplice uso di lenti correttive, e quindi un intervento chirurgico è spesso controindicato, altri presentano deviazioni estremamente variabili, e quindi vanno sottoposti ad un eventuale operazione in età più avanzata. Negli adulti invece si deve stare molto attenti alla possibilità che un intervento chirurgico corregga sì il problema estetico, ma induca anche ad una diplopia postoperatoria. E’ vero anche che a tutt’oggi si hanno possibilità diagnostiche per prevedere le percentuali di tale rischio e regolarsi di conseguenza.

In linea di massima, per correggere una deviazione oculare abbiamo a disposizione due possibilità: o indebolire i muscoli che funzionano troppo (Recessione), o rinforzare quelli che sono invece ipofunzionanti (Resezione). In realtà esistono anche altri interventi più complessi, ma che alla fine hanno sempre lo scopo di normalizzare e riequilibrare la muscolatura oculoestrinseca.

La scelta dell’intervento sarà certamente dettata dalle caratteristiche dello strabismo, ma sarà l’esperienza del chirurgo che dovrà valutare il tipo e l’entità ottimali dell’intervento da eseguire.

Si può infatti affermare che in strabologia non esistono delle regole fisse e che ogni paziente è un caso unico ed a sé stante e che, come tale, va studiato e trattato.

Le più comuni forme di strabismo, oltre alle forme di tipo paralitico che meriterebbero una trattazione separata, sono:

epiFalso strabismo (epicanto) La plica cutanea alla radice del naso è spesso eccessiva nei bambini piccoli e può far sì che il piccolo sembri strabico. Notare che nella figura accanto i riflessi corneali sono centrati in entrambi gli occhi.  

 

eeiEsotropia infantile Al contrario del caso precedente l’occhio sinistro è chiaramente deviato verso l’interno. Esso necessita di cure precoci sia per un corretto sviluppo visivo, che per una risoluzione estetica del caso. Data l’entità della deviazione, molto frequentemente sono necessari più interventi.

 

eacEsotropia accomodativa E’ questo un tipo di strabismo che viene totalmente corretto dall’uso degli occhiali. Notare come nell’immagine sinistra sia molto evidente uno strabismo convergente, che scompare completamente con la correzione ottica nell’immagina di destra. Una correzione chirurgica è in genere controindicata.

xtExotropia Uno strabismo di tipo divergente può spesso iniziare come una forma intermittente (non sempre evidente) di modesta entità (il famoso, se pur inesistente, “strabismo di Venere” dell’accezione popolare). Se non curato adeguatamente può esitare in forme molto fastidiose sia dal punto di vista funzionale che estetico.

 

vertStrabismo verticale Esistono varie forme di strabismo verticale che in genere non si risolvono spontaneamente, ma che necessitano di una terapia chirurgica

 

 

 

 

 

 

Stenosi congenita della via lacrimale

Alcune utili considerazioni

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La diagnosi di stenosi della via lacrimale deve basarsi sulla presenza di una sintomatologia ben precisa, caratterizzata essenzialmente da epifora (eccessiva lacrimazione) e secrezione mucopurulenta. Essa inizia fin dalle prime settimane di vita ed è persistente e costante nel tempo. In alcuni casi può anche manifestarsi come una raccolta ascessuale a livello del sacco lacrimale alla base del naso (mucocele). Altro dato importante è che, a dacr seguito di una adeguata terapia antibiotica topica, l’epifora permanga inalterata, a fronte di una eventuale riduzione o scomparsa della secrezione mucopurulenta. Per altro sono molto comuni le recidive di quest’ultima in seguito alla sospensione del trattamento farmacologico. Una corretta valutazione anamnestica e della sintomatologia obiettiva prima, durante e dopo la terapia farmacologica è quasi sempre sufficiente a porre una corretta diagnosi. Solo in casi in cui si sopettino quadri particolarmente complessi si potrà ricorrere ad una dacriocistorinografia, anche in considerazione del fatto che, data l’età del paziente, essa deve essere eseguita in sedazione, se non in vera anestesia generale. La diagnosi differenziale va posta essenzialmente con la congiuntivite recidivante del neonato. In passato i bambini venivano spesso trattati per molti mesi con un’inadeguata terapia antibiotica locale, o con il solo massaggio del sacco lacrimale ed il primo controllo oculistico veniva effettuato a 10-12 mesi di età, quando ormai l’unica soluzione possibile era il sondaggio in anestasia generale. E’ fondamentale invece che il paziente sia visto da un oculista entro i primi mesi di vita, in modo da poter graduare la terapia e cercare di risolvere il caso con il metodo meno cruento possibile. La terapia farmacologica va iniziata fin dal primo manifestarsi della sintomatologia ed i migliori risultati si ottengono con le associazioni antibiotico-steroidee eventualmente alternate a colliri a base di antibiotici di nuova generazione. Una prescrizione antibiotica inadeguata, cioè con dosaggio sottodimensionato sia come quantità giornaliera che come durata, ha moltissime probabilità di portare ad una cronicizzazione del quadro. In casi concomitanti con rino-faringo-tonsilliti ripetute la terapia antibiotica per via sistemica spesso migliora o risolve il quadro. E’ molto importante spiegare ai genitori che non devono sospendere la terapia ai primi segni di miglioramento, perchè così facendo faciliterebbero le riacutizzazioni dell’infezione batterica a carico della via lacrimale. Se non si ottiene una risoluzione definitiva sia dell’epifora che della secrezione col primo ciclo terapeutico, è opportuno insistere con cicli successivi fino al 3°-4° mese di vita, quando è possibile eseguire un sondaggio ambulatoriale in anestesia topica. Tale età è ottimale sia perchè fino ai 3-4 mesi di vita è statisticamente ancora molto probabile una risoluzione spontanea o semplicemente farmacologica del quadro, sia perché entro tale età è ancora possibile immobilizzare il piccolo paziente in modo sicuro ed agevole. Se con tale manovra la via lacrimale risulta eccessivamente ostruita e sopratutto se l’impervietà è rilevabile già a livello dei canalicoli lacrimali, è opportuno desistere dalla manovra di sondaggio, per il rischio di provocare false strade, od una lacerazione del puntino lacrimale. Non è quindi opportuno insistere con tentativi ripetuti in caso di insuccesso della prima manovra. E’ molto più sicuro programmare un successivo sondaggio in anestesia generaleson che, con i metodi attuali di induzione, non comporta rischi particolari, ma che ci permette di eseguire la disostruzione con più sicurezza e precisione. Per poter avere le migliori probabilità di successo è fondamentale che il sondaggio in narcosi venga eseguito entro il primo anno di vita. Un eccessivo ritardo porta infatti ad una drastica riduzione della percentuale di casi risolti positivamente con un unico intervento: dal 98% entro i 12 mesi al 64% dopo il 16° mese. Si può concludere che, anche se è vero che il quadro sintomatologico iniziale non è sempre da attribuire ad una vera stenosi della via lacrimale e che quindi si può spesso risolvere spontaneamente, o con la sola terapia farmacologica entro il 4°-5° mese, è altrettanto vero che una corretta diagnosi ed una adeguata e tempestiva terapia possono evitarci manovre chirurgiche superflue, o comunque permettere una loro miglior razionalizzazione nel tempo.

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Cataratta congenita

Un problema a lungo termine

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leuLa diagnosi di cataratta in un bambino è relativamente semplice da porsi, e si basa sull’osservazione clinica di un’opacità localizzata a livello del cristallino, che si manifesta con un aspetto biancastro del forame pupillare (leucocoria)(vedi figura). Le cataratte di interesse pediatrico sono distinte in congenite, se già presenti alla nascita e in infantili, quando compaiono entro il primo anno di vita. In base alle cause, le cataratte congenite sono distinte in:

cataratte ereditarie. Circa un terzo di tutte le cataratte congenite è ereditario, generalmente a carattere dominante;

cataratte embriopatiche. Malattie della madre, specialmente la rosolia, il citomegalovirus e la toxoplasmosi, sono responsabili di un ulteriore 20% dei casi di cataratta congenita;

cataratte associate ad anomalie oculari. Circa il 5‑10% delle cataratte congenite è associato ad anomalie oculari: microftalmo, vitreo primario iperplastico persistente, aniridia, coloboma, sindrome da alterato clivaggio della camera anteriore;

cataratte associate a malattie cromosomiche. Sindrome di Down, Sindrome di Patau, Sindrome di Edward e Sindrome di Turner;

cataratte associate a  malattie ossee. Sindrome di Conradi (condrodistrofia), di Hallermann‑Streiff (disostosi oculo‑mandibolare) e di van der Hoeve (osteogenesi imperfetta);

cataratte metaboliche. Generalmente non presenti alla nascita, compaiono entro i primi anni di vita (cataratte infantili). Tra le più frequenti associazioni si hanno: il diabete, la mannosidosi, la malattia di Fabry, le sindromi oculorenali, l’omocistinuria, la malattia di Wilson, l’ipoparatiroidismo e la tetania infantile, le deficienze nutrizionali;

cataratte complicate a uveiti;

cataratte da assunzione di farmaci da parte della madre (talidomide, corticosteroidi);

cataratte da radiazioni ionizzanti.

La cataratta in un bambino causa un’ambliopia da deprivazione, cioè mancanza di stimoli visivi efficaci a livello retinico per l’opacamento del cristallino, durante il periodo plastico di sviluppo dell’acuità visiva.

La prognosi visiva dipende dalla tempestività con cui la cataratta viene rimossa chirurgicamente in rapporto alla sua età di insorgenza. Più precoce è l’età di comparsa di una cataratta in un bambino, minor tempo si ha a disposizione per ottenere buoni risultati funzionali intervenendo chirurgicamente. Inoltre la prognosi funzionale della cataratta monolaterale è molto meno favorevole di quella della forma bilaterale, perché ad essa si associa uno strabismo. La valutazione della densità di una cataratta è importante per decidere se e quando intervenire. Tale valutazione viene effettuata con l’oftalmoscopia diretta e indiretta. In presenza di una cataratta bilaterale densa senza visualizzazione del fondo oculare con l’oftalmoscopia indiretta, è necessario intervenire molto precocemente. In presenza invece di una cataratta bilaterale non densa, se il fondo è visualizzabile, l’intervento o non è necessario, o comunque può essere rimandato. La presenza di uno strabismo in caso di cataratta monolaterale, o di nistagmo pendolare in caso di cataratta bilaterale, indica una grave compromissione della funzione visiva, spesso irreversibile. La chirurgia è solamente il primo passo per la prevenzione dell’ambliopia da deprivazione e quindi il recupero della miglior funzione visiva possibile; la correzione dell’afachia, da effettuarsi a seconda dei casi o con lenti intraoculari,  o con lenti a contatto a permanenza è indispensabile, come pure fondamentale sarà una terapia antiambliopica che garantisca all’occhio afachico, o pseudofachico, una esposizione visiva sufficiente ad un adeguato sviluppo della funzione visiva. La rieducazione visiva del bambino operato di cataratta congenita è comunque lunga ed impegnativa e richiede una notevole collaborazione da parte dei genitori.  

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Glaucoma congenito

Un problema d’angolo

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E’ un difetto delle strutture dell’angolo camerulare geneticamente determinato, ad ereditarietà autosomica recessiva. Le strutture dell’occhio che in questa sede sono deputate all’eliminazione dell’umore acqueo, sono più o meno alterate, tanto da non espletare correttamente la loro funzione di regolazione idrodinamica dell’occhio. Conseguentemente a ciò, la pressione intraoculare (IOP) si eleva portando da un lato ad un aumento dei diametri dell’occhio (buftalmo= occhio di bue) e dall’altra a danni irreversibili a carico del nervo ottico. buf

La sintomatologia più frequente è caratterizzata da edema corneale, aumento del diametro corneale, iperemia congiuntivale con fotofobia marcata e blefarospasmo. Tali sintomi sono spesso presenti fin dalla nascita e possono essere confusi anche con una banale congiuntivite del neonato. Nel dubbio si devono eseguire degli esami specifici per determinare l’esatta pressione intraoculare (che nel neonato deve essere al di sotto dei 15 mm Hg, mentre nell’adulto è mediamente normale fino a 21 mm Hg), la morfologia dell’angolo della camera anteriore (gonioscopia), la valutazione del fondo oculare. Nel neonato tali esami, per essere attendibili, devono essere eseguiti in narcosi. D’altra parte è questa una diagnosi importante ed impegnativa, considerando che un glaucoma non diagnosticato, e quindi non curato, porta inevitabilmente alla cecità. La terapia, sia farmacologica che chirurgica, va pianificata il più precocemente possibile e protratta fino a quando non si è sicuri del corretto mantenimento della IOP.    

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Vizi di Refrazione

Per vederci chiaro

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I raggi luminosi che penetrano nell’occhio sono messi a fuoco sulla retina tramite un complesso ottico costituito dalla cornea e dal cristallino (mezzi diottrici). Se raggi luminosi paralleli, provenienti cioè dall’infinito, penetrano in un occhio in stato di massima deaccomodazione e vanno perfettamente a fuoco sul piano retinico, questo si dice essere emmetrope. Quando ciò non avviene si ha invece un difetto di refrazione (ametropia).

Ipermetropia. Un occhio si dice ipermetrope quando i raggi luminosi paralleli, provenienti cioè dall’infinito,vanno a fuoco su un piano che è posto dietro alla retina. Ciò accade o perché l’occhio è più corto nel suo asse antero-posteriore, o perché i mezzi diottrici non sono sufficientemente potenti da far convergere esattamente i raggi luminosi. Una lieve ipermetropia nel bambino è considerata normale, in quanto l’occhio deve ancora svilupparsi completamente. Ipermetropie elevate possono facilitare l’insorgenza di uno strabismo convergente nel bambino e di un glaucoma nell’adulto.

Miopia. Un occhio si dice miope quando i raggi luminosi paralleli, provenienti cioè dall’infinito, vanno a fuoco su un piano che è posto davanti alla retina. Ciò accade o perché l’occhio è più lungo nel suo asse antero-posteriore, o perché i mezzi diottrici sono troppo potenti e fanno convergere i raggi luminosi prima del dovuto. Si può nascere miopi, ed in genere sono miopie gravi, oppure lo si può diventare in giovane età. Nel secondo caso è molto facile che si abbia una progressione della miopia durante l’età dello sviluppo. Gli occhi miopi, specie quelli con miopie gravi (oltre le 6-7 diottrie), sono statisticamente più esposti al rischio di distacco di retina.

Astigmatismo. Questo è un difetto di refrazione più complesso, in cui la curvatura dei meridiani principali dell’occhio è diversa fra loro, tanto da far sì che si abbiano due piani distinti di messa a fuoco, uno per ciascun meridiano. L’astigmatismo può essere a sé stante, od associato sia alla miopia che all’ipermetropia.

Un caso particolare e che porta frequentemente ad un’ambliopia, si verifica quando i due occhi hanno una refrazione nettamente diversa fra loro (anisometropia).

Come correggere i vizi di refrazione ?

Ipermetropia: sempre se c’è esodeviazione, se oltre 4 diottrie, minima se c’è exodeviazione

Miopia: sempre corretta totalmente

Astigmatismo: sempre corretto totalmente se supera una diottria, o se è ad assi obliqui

Anisometropia: sempre correzione totale sia con che senza Visione Binoculare Normale.

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Terapia con Tossina Botulinica

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La tossina botulinica, prodotta dal Clostridium Botulinum, è una esotossina dotata di spiccato neurotropismo. Provoca una paralisi flaccida dei muscoli scheletrici, bloccando a livello delle terminazioni nervose il rilascio di acetilcolina. Diverse proprietà la rendono idonea all’impiego terapeutico in alcune condizioni patologiche neuromuscolari come lo strabismo paralitico di recente insorgenza, il blefarospasmo, l’entropion spastico ed altro ancora. Sue caratteristiche sono: una durata d’azione relativamente lunga, la reversibilità nel tempo dei suoi effetti e l’assenza di manifestazioni sistemiche alle comuni dosi d’impiego (1-5 Unità nello strabismo, 10-30 U nel blefarospasmo) 1U=0,0004 gr. La dose necessaria a provocare sintomi da intossicazione varia da 0,1 a 1 gr. (oppure da 250 a 2500 U). Si ha inoltre la possibilità di ripeterne più volte la somministrazione. Importante è anche la reversibilità di eventuali effetti locali indesiderati.